Demências

23-07-2026 às 10h30
Marcos de Noronha*

A Holanda, assim como o Brasil, não foi feliz na Copa do Mundo de Futebol, mas é um país que me fascina por algumas situações. Quando os judeus foram perseguidos por toda a Europa, foi lá que acolheram a família de Espinoza. Tornou-se legal a eutanásia, que pode ser feita na casa da pessoa que sofre de uma doença terminal, ou num hospital, por solicitação do médico de família. Na Holanda, pode-se contar também, para a realização da eutanásia, com uma equipe móvel dedicada: “Expertisecentrum Euthanasie”.

Um outro aspectoque destaco dentre os holandeses é a criação do Hogeweyk, aberto em 2009 em Weesp. Esta iniciativa tornou-se um marco mundial com a criação de um espaço com as características de um bairro, com 23 casas, além de comércio, teatro, cabeleireiro e restaurante, acolhendo 152 residentes portadores de demência. A estrutura não é de um hospital, nem consiste numa instituição. Imaginem portadores de Alzheimer grave vivendo em grupos de 6 a 8 pessoas, com estilos de vida compatíveis, como, por exemplo, religioso ou de classe social, numa estratégia que pode evitar os embates pelas privações de liberdade do doente.

Podemos ressaltar ainda que a Holanda é um país com certa tolerância religiosa e pragmatismo histórico. No século XVII foi realmente um refúgio para os judeus sefarditas e asquenazes, ao fugirem da Inquisição na Península Ibérica, além da perseguição que sofriam no Leste Europeu. Porém, o fato não se deve a um mero altruísmo dos holandeses, e sim, também, a um posicionamento daquela sociedade a interesses comerciais. Vejam que Amsterdam se tornou o centro financeiro da Europa. Espinoza (1632-1677), também chamado de Baruch, filho de judeus portugueses, nasceu e escreveu sua obra revolucionária nesse ambiente, onde editoras holandesas publicavam livros proibidos no resto da Europa.

O princípio cultural neste país, que tolera oficialmente o que não se pode ou não se quer erradicar, é conhecido como gedogen. Mas não quer dizer que os holandeses abriam mão de regras ou passavam por cima da moral, mas tratava-se de uma escolha pragmática ao permitir que aquilo que funciona se mantenha entre eles. Uma cultura do consenso. Os Países Baixos foram o primeiro país do mundo a legalizar a eutanásia (2002), e os números chegam a 5% de mortes por esse recurso. A legalização só aconteceu após décadas de debates públicos, com ampla participação de representantes da sociedade.

Para entendermos o pioneirismo dos holandeses, no tocante à forma que criaram para lidar com pessoas que sofrem de demência, devemos considerar também que os holandeses ressaltam as decisões coletivas para lidar com seus problemas. Por outro lado, se considerarmos os resultados comparativos de um estudo multicultural da cross-cultural psychology (Hofstede, 2001), veremos que os Países Baixos têm baixíssima distância hierárquica, a ponto de médicos, pacientes e suas famílias poderem discutir decisões sobre o final da vida. Ou seja, a eutanásia passou a ser um tema manejável socialmente.

Quanto ao Hogeweyk, o modelo segue a filosofia do “residential care”, a Teoria do Contexto Adaptativo (Lawton, 1982) e o conceito dos cuidados centrados na pessoa (Kitwood, 1997). Tal estratégia resultou em menos necessidade de os usuários receberem medicações psiquiátricas, com menores intercorrências nesses ambientes, como quedas e crises. Atribuem-se esses resultados ao engajamento social.

Os terapeutas sociais, aplicadores da técnica Terapia Social, nos diversos espaços de atuação em Florianópolis, sabem muito bem do que se trata, pois tanto as sessões em grupo como as individuais, que fomentam a socialização, são um marco diferencial dos resultados terapêuticos obtidos. Para facilitar o entendimento, até mesmo o grupo de profissionais e estagiários, se não forem capazes de um engajamento solidário e participativo, não entendem ou não são capazes de executar as Terapias Sociais. A estagiária e recém-formada psicóloga Mariana de Cássia conseguiu estimular um dos nossos grupos na semana passada, em que alguns dos participantes, mais do que outros, juntaram forças para realizar uma festa junina em plena sessão. A iniciativa desperta engajamento, oportunidades de demonstrar iniciativa e solidariedade.

As Terapias Sociais são modelos mais inclusivos, do ponto de vista econômico, para um tratamento psiquiátrico, porém o ponto alto não é este. Constituem-se como um procedimento melhor do que aqueles que contam com os efeitos dos psicotrópicos, destituindo o paciente de oportunidades para sua própria recuperação, recuperando recursos diversos em seu próprio meio. Tal como no Hogeweyk holandês, a proposta não é mais barata comparada com as formas tradicionais de tratar os portadores de Alzheimer; o preço pode ser igual. Mas, incomparavelmente, é melhor.

Numa pesquisa rápida pela web, descobri que o Hogeweyk foi criado por Yvonne van Amerongen, enfermeira que trabalhou em asilos tradicionais. Foi dela a reflexão: “Por que pessoas com demência precisam viver em ambientes hospitalares se o problema delas não é clínico, mas social?” Se estendermos este mesmo raciocínio para os portadores de diversos quadros psiquiátricos, cujos sintomas são decorrentes do comportamento, por que razão deixar a cargo dos psicotrópicos a proposta de recuperação, associando drogas e aumentando as doses?

Com estas referências, ressaltando a identidade, o pertencimento e a ocupação como pilares de um tratamento, em vez da contenção farmacológica, como podemos comparar a experiência holandesa com outros países? O uso de antipsicóticos em Hogeweyk é de apenas 11% dos residentes, contra 30-40% em instituições tradicionais em diversos países. Como falei, quedas também são menores, assim como quadros de agitação psicomotora, considerando que o próprio ambiente e as ações estimuladas pela equipe, além dos trajes dos cuidadores, são reconhecidos como propostas acolhedoras e familiares para os pacientes com demência. Seus cérebros, comprometidos e desorientados no espaço e no tempo, poderiam sofrer ainda mais em instituições hospitalares ou diante das estratégias próprias daqueles ambientes.

Comparação entre Países — Modelos de Cuidado em Demência

País	Modelo Predominante	Uso de Antipsicóticos	Custo Relativo	Inovação Principal
Países Baixos	Vilas terapêuticas (Hogeweyk) + cuidado domiciliar integrado	~11%	€ 7.000/mês (similar ao tradicional)	Desinstitucionalização total; ambiente como terapêutica
Suécia	Cuidado domiciliar universal (hemtjänst) + pequenas unidades grupais	~18%	Alto investimento público (80% via impostos)	Serviços comunitários amplos e integração com sistema único
Japão	Group homes (5-9 residentes) + seguro-cuidado universal (Kaigo Hoken)	~25%	Moderado (copagamento 10-30%)	Mudança terminológica (ninchi-sho) e bairros amigos da demência
Brasil	Institucionalização + famílias como cuidadoras informais	~40-50% (est.)	Baixo investimento público; famílias arcam com ~70%	Ausência de política integrada; ILPIs com lógica asilar

Determinantes Culturais das Diferenças

Países Baixos — O gedogen (tolerar o que funciona) permitiu que Hogeweyk fosse criado sem a burocracia que engessaria o mesmo projeto em outros países. A enfermeira Yvonne van Amerongen propôs o conceito em 1993; em 2009 o bairro estava de portas abertas. Quinze anos de debate público, financiamento garantido pelo seguro-saúde universal e licenças concedidas porque o modelo provou redução de custos com medicação e pessoal — isso é puro pragmatismo holandês.

Suécia — O modelo sueco é o mais universalista. O Estado financia e opera o cuidado domiciliar como direito, não como benefício testado por renda. A diferença crucial: enquanto Hogeweyk é uma ilha de excelência, a Suécia conseguiu escala nacional com o hemtjänst, levando cuidado personalizado a idosos em suas próprias casas. A limitação é que o modelo sueco funciona desde que o idoso ainda tenha mínima autonomia — para demências avançadas, a institucionalização em pequenas unidades (máximo 6 residentes) ainda é necessária.

Japão — O Japão é o laboratório mais interessante para envelhecimento em massa: 30% da população tem mais de 65 anos. O Kaigo Hoken (seguro-cuidado universal, 2000) financia desde adaptações domésticas até instituições. Os group homes japoneses para demência são pequenos (5-9 residentes), em casas comuns de bairro, com equipe reduzida. A diferença fundamental para Hogeweyk é que o modelo japonês não simula um bairro — ele insere os residentes em bairros reais. A desvantagem é que a densidade populacional japonesa e o estigma residual ainda limitam a integração plena. Lembro-me da Itália, onde os lares protegidos compuseram as opções para desinstitucionalizar pacientes deixados em hospitais psiquiátricos por muito tempo. Eu conheci bons resultados em Ferrara, norte da Itália, já na década de 80.

Mas, se há evidências de resultados da iniciativa dos Países Baixos, por que não se espalhou nem se repetiu em outros locais? Um estudo sobre tentativas de implementação (Interdem, 2026), nos EUA, Alemanha e França, esbarra em três barreiras típicas: regulação sanitária, como segurança contra incêndios, proporção mínima de enfermeiros e exigências de acessibilidade, que tornaram o custo proibitivo. Veem por que a disposição holandesa, com traços culturais de praticidade (gedogen), foi fundamental?

Outro fator é que, em países como o Brasil e os EUA, remunera-se por procedimentos, em detrimento da qualidade de vida. Hogeweyk só funciona porque o seguro holandês paga um valor per capita fixo e permite que o gestor decida como alocar o recurso. Há também a distância hierárquica. Nas Terapias Sociais tendemos a uma postura de proximidade com os usuários, sem qualquer opressão pelo cargo ou função que temos. Nas sessões, o conhecimento dos profissionais tem valor, mas também são considerados os recursos dos pacientes. Em culturas com alta distância de poder (Brasil, França, Japão), a equipe de enfermagem tende a tratar residentes como pacientes, não como moradores. A horizontalidade do cuidado exige treinamento cultural, não apenas técnico.

*Marcos de Noronha 

Psiquiatra Titulado pela Associação Brasileira de Psiquiatria e Conselho Federal de Medicina

Psicoterapeuta e Psicodramatista reconhecido pela Federação Brasileira de Psicodrama

Presidente da Associação Brasileira de Psiquiatria Cultural

Membro da Associação Mundial de Psiquiatria Cultural

Associado da Seção de Psiquiatria Transcultural da Associação Mundial de Psiquiatria

Membro do Grupo Latino Americano de Estudos Transculturais (GLADET) 

Com formação em diversas técnicas psicoterapêuticas, dedicou-se ao estudo de disciplinas que fazem fronteira com a psiquiatria, como sociologia e etnologia. É um dos fundadores da Associação Brasileira de Psiquiatria Cultural e da Associação Mundial de Psiquiatria Cultural, tendo publicado artigos pioneiros nos principais periódicos científicos nacionais e livros sobre o tema.

Entre suas obras, destacam-se:

• Terapia Social – um relato intimista de sua trajetória e técnica;
• O Cérebro e as Emoções – uma abordagem contemporânea sobre o tema, com analogias entre práticas ritualísticas e os bastidores das psicoterapias;
• Polarização – Sintoma de uma Doença Social (no prelo).

Atua em Florianópolis coordenando grupos de Terapia Social tanto no setor público quanto no privado, defendendo o trabalho em grupo como uma alternativa eficaz para uma sociedade com grande demanda de cuidados em saúde mental. Também é apresentador do programa Psiquiatria Sem Fronteiras e de lives produzidas pelo Humanitas TV no YouTube.

Formação e Trajetória Profissional

Ingressou na Faculdade de Medicina da Universidade Estadual de Londrina em 1977, onde percebeu as limitações do ensino médico tradicional. Para complementar sua formação, dedicou-se ao estudo de História e Filosofia Médica, Medicina Oriental e Homeopatia. Seu primeiro contato prático com a psiquiatria ocorreu já no primeiro ano de graduação, em estágios supervisionados em um hospital com técnicas modernas de psicoterapia de grupo na linha do psicodrama.

Aprofundou seus estudos em psiquiatria cultural após a graduação, inicialmente buscando uma bolsa para estudar Orgonomia com Wilhelm Reich na Europa. No entanto, sua trajetória mudou ao conhecer o Serviço de Etnopsiquiatria da Universidade de Nice, na França, onde se especializou na abordagem desenvolvida por Henri Collomb, um dos pioneiros da etnopsiquiatria clínica.

Durante sua estadia na França, trabalhou com imigrantes e aprendeu a integrar diferentes saberes no tratamento de transtornos mentais, priorizando abordagens humanizadas e reduzindo a dependência de psicotrópicos. Essa experiência consolidou sua visão sobre a importância da diversidade cultural no tratamento psiquiátrico.

Ao retornar ao Brasil, empenhou-se na difusão da etnopsiquiatria, publicando artigos em revistas como a Revista da Associação Brasileira de Psiquiatria e o Jornal Brasileiro de Psiquiatria. Também apresentou trabalhos em congressos nacionais e internacionais, conectando-se com outros pesquisadores interessados no tema.

Em 1993, durante o 9º Congresso Mundial de Psiquiatria, no Rio de Janeiro, fundou a Associação Brasileira de Psiquiatria Cultural. Em 1998, foi eleito o primeiro presidente da entidade no I Congresso Brasileiro de Etnopsiquiatria e Simpósio Internacional de Psiquiatria Cultural, realizado na Universidade Federal de Santa Catarina.

Desenvolvimento da Terapia Social

Com base em suas experiências e inspiração nas sociedades tradicionais, desenvolveu a Terapia Social, uma abordagem que enfatiza a reintegração do indivíduo ao grupo e à sua tradição cultural. Diferente de abordagens convencionais, a Terapia Social propõe um envolvimento ativo e constante do paciente em seu processo terapêutico, tanto dentro quanto fora do consultório.

Em 2007, lançou o livro Terapia Social, formalizando sua metodologia. A obra foi posteriormente traduzida para o espanhol e publicada em 2012.

Atualmente, além de suas atividades clínicas e acadêmicas, é membro do Conselho da Associação Mundial de Psiquiatria Cultural e segue promovendo pesquisas e eventos sobre psiquiatria cultural e terapias integrativas.